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Text File  |  1993-01-06  |  2.3 KB  |  106 lines
  1. #5550
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the parish where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5550
  8. /* Louisiana Living Will Form */
  9.  
  10.  
  11. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH LOUISIANA NATURAL DEATH
  12. ACT, LOUISIANA R.S. 40:1299.58.3
  13.  
  14.  
  15.              DECLARATION OF @001
  16.  
  17.  
  18.  
  19.     Declaration made this __________ day of ________________
  20.  
  21. 19________. 
  22.  
  23.     I @001, being of sound mind, willfully and
  24.  
  25. voluntarily make known my desire that my dying shall not
  26.  
  27. be artificially prolonged under the circumstances set forth
  28.  
  29. below, do hereby declare:
  30.  
  31.     If at any time I should have an incurable injury,
  32.  
  33. disease, or illness certified to be a terminal and irreversible
  34.  
  35. condition by two physicians who have personally examined me, 
  36.  
  37. one of whom shall be my attending physician, and the physicians 
  38.  
  39. have determined that my death will occur whether or not life-
  40.  
  41. sustaining procedures are utilized and where the application
  42.  
  43. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  44.  
  45. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  46.  
  47. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  48.  
  49. naturally with only the administration of medication or the
  50.  
  51. performance of any medical procedure deemed necessary to
  52.  
  53. provide me with comfort care.
  54.  
  55.     In the absence of my ability to give directions
  56.  
  57. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  58.  
  59. my intention that this declaration shall be honored by my
  60.  
  61. family and physicians as the final expression of my legal right
  62.  
  63. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  64.  
  65. consequences from such refusal.
  66.  
  67.     I understand the full import of this declaration and
  68.  
  69. I am emotionally and mentally competent to make this 
  70.  
  71. declaration.
  72.  
  73.  
  74.  
  75. ________________________________________
  76. @001
  77.  City of residence: @002
  78.  Parish of residence: @003
  79.  State of residence: @004
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85.             Date: __________________________________
  86.  
  87.  
  88.  
  89.     The declarant has been personally known to me and
  90.  
  91. I believe him or her to be of sound mind. 
  92.  
  93.  
  94.  
  95.  
  96. Witness     _________________________________________________
  97.  
  98.  
  99.  
  100.  
  101.  
  102. Witness        _________________________________________________
  103.  
  104.  
  105. Date: _________________________ 
  106.